Klacht indienen

Leest u de procedure s.v.p. eerst goed door. Heeft u daarna nog aanvullende vragen?
De Klachtenopvang- en bemiddelingscommissie is bereikbaar via 023 - 30 34 620
(ma-vr van 09.00-12.00 uur) en via kc@ont.nl.

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Klacht indienen

Tegen wie is de klacht gericht?

Waar heeft de klacht betrekking op?

Heeft u schriftelijk of per e-mail contact gehad met de tandprotheticus?

Voortgang 25%

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Details

Soort prothese

Is het een bovenprothese?

Is het een onderprothese?

Is het een eerste immediaat prothese?

Aantal implantaten

Aantal

Aantal elementen

Wat is de kern van uw klacht?

Kunt u in chronologische volgorde beschrijven wat er allemaal gedaan is tijdens de verschillende behandelingen

Wat wilt u met de klacht bereiken?

Hebt u uw klacht besproken met de tandprotheticus?

Wat was de reactie van de tandprotheticus op uw klacht?

Kunt u motiveren waarom niet?

Heeft u al elders een second opinion aangevraagd?

Bij wie en wat was de uitkomst van deze second opinion.
(Eventueel het verslag meesturen in volgende stap)

Wat ziet u zelf als oplossing van uw klacht?

Is uw behandeling door uw (basis)verzekering vergoed?

Is uw behandeling zelfstandig bekostigd?

Geef een toelichting

Voortgang 50%

Stap 3

Stap 4

Documenten

Als er documenten van belang zijn, kunnen deze hier worden bijgevoegd.
Denk bijvoorbeeld aan een kopie van de nota of correspondentie met de tandprotheticus.

Bestand 1

Bestand 2

Bestand 3

Bestand 4

Bestand 5

Voortgang 75%

Stap 4

Gegevens

Tenslotte willen we vragen om de volgende gegevens in te vullen.

Naam

Geslacht

Adres

Telefoon

E-mail

Geboortedatum

Gegevens contactpersoon indien iemand anders dan de klager

Naam

Adres

Telefoon

E-mail

Relatie tot Klager

Ik heb alles naar waarheid ingevuld

U ontvangt een separate mail voor digitale ondertekening en de mogelijkheid tot uitprinten van dit document. Zonder uw digitale ondertekening kunnen wij het document helaas niet in behandeling nemen.

Verzenden

Voortgang 100%

Klacht ingediend

Hierbij bevestigen wij de goede ontvangst van uw ingezonden klachtenformulier.
Wij streven ernaar uw aanvraag binnen 5 werkdagen van een reactie te voorzien.