Klacht indienen

Leest u de procedure s.v.p. eerst goed door. Heeft u daarna nog aanvullende vragen?
De Klachtenopvang- en bemiddelingscommissie is bereikbaar via 023 - 30 34 620
(ma-vr van 09.00-12.00 uur) en via kc@ont.nl.

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Klachtenformulier

Tegen wie is de klacht gericht?

Waar heeft de klacht betrekking op?

Heeft u schriftelijk of per e-mail contact gehad met de tandprotheticus?

Vorige Volgende

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Details

Soort prothese

Is het een bovenprothese?

Is het een onderprothese?

Is het een eerste immediaat prothese?

Aantal implantaten

Aantal

Aantal elementen

Wat is de kern van uw klacht?

Kunt u in chronologische volgorde beschrijven wat er allemaal gedaan is tijdens de verschillende behandelingen

Wat wilt u met de klacht bereiken?

Hebt u uw klacht besproken met de tandprotheticus?

Wat was de reactie van de tandprotheticus op uw klacht?

Kunt u motiveren waarom niet?

Heeft u al elders een second opinion aangevraagd?

Bij wie en wat was de uitkomst van deze second opinion.
(Eventueel het verslag meesturen in volgende stap)

Wat ziet u zelf als oplossing van uw klacht?

Is uw behandeling door uw (basis)verzekering vergoed?

Is uw behandeling zelfstandig bekostigd?

Geef een toelichting

Vorige Volgende

Stap 3

Stap 4

Documenten

Als er documenten van belang zijn, kunnen deze hier worden bijgevoegd.
Denk bijvoorbeeld aan een kopie van de nota of correspondentie met de tandprotheticus.

Bestand 1

Bestand 2

Bestand 3

Bestand 4

Bestand 5

Vorige Volgende

Stap 4

Gegevens

Tenslotte willen we vragen om de volgende gegevens in te vullen.

Naam

Geslacht

Adres

Telefoon

E-mail

Geboortedatum

Andere contactpersoon (optioneel)

Naam

Adres

Telefoon

E-mail

Relatie tot Klager

Ik heb alles naar waarheid ingevuld

Ik ontvang van deze klacht een bevestiging per e-mail. Ik begrijp dat pas na het digitaal ondertekenen mijn klacht in behandeling genomen zal worden.

Vorige Verzenden

Klacht ingediend

Hierbij bevestigen wij de goede ontvangst van uw ingezonden klachtenformulier.
Wij streven ernaar uw aanvraag binnen 5 werkdagen van een reactie te voorzien.